Na de inventarisatie-perikelen van vorige week is nu het fenomeen "human-error" aan de beurt...
In zo'n complexe keten als waarin ik werk is het nagenoeg niet te voorkomen dat er wat mis gaat door menselijke fouten, maar toch: het blijft "onnodig". We hebben immers afspraken, waardoor dit voorkomen zou moeten worden!
Die afspraken gaan over vooraf afstemmen, procedures volgen, checklist gebruiken, gezond verstand en meer van dat soort "open deuren". Waarom gaat het dan toch mis?
Hieronder mijn lezing:
Het containerbegrip "cultuur" is niet toevallig 1 van de eerste dingen die bij me opkomen...
Hoewel ik voor de overheid werk, en "men" wel een mening heeft over de cultuur daar, zie ik me vooral omringd door professionals met een prima inzet.
Het probleem zit 'm vooral in de besturing volgens mij. Iedereen moet mogen meedenken, meepraten en meebeslissen. "Poolse landdagen" noemen ze dat.
Dat is een fenomeen dat je niet zo maar "even" ombuigt. Met de huidige reorganisatie die voor de deur staat is er wel weer momentum om dit meer in te perken. "Het nieuwe werken".
Het terugbrengen van eenduidigheid in verantwoordelijkheid en sturing kan en zal ons helpen. Het aanspreken op verantwoordelijkheden gaat daarmee hand-in-hand.
Er zijn namelijk een aantal afspraken die "gewoon" nagekomen moeten worden.
Eén van die afspraken betreft het aanbrengen van wijzigingen in de "live" omgeving. Dat mag natuurlijk niet zomaar, ongecontroleerd, zonder afstemming (communicatie!). Vorige week was er zo'n "professional" die bedacht dat de antivirus-update eigenlijk nog uitgevoerd moest worden... hele omgeving plat!!!
2 uur en 3 kwartier vorodat de boel weer up-and-running was...
Tot en met Den Haag iedereen in rep en roer.
Maandagochtend zou ik beginnen aan de rapportage inclusief een voorstel om herhaling te voorkomen.
Helaas... 10:06: weer de hele omgeving plat!
Gelukkig was dit niet dezelfde persoon. Ditmaal iemand bij de externe leverancier die dacht dat hij even de logfiles op een hoger niveau moest laten loggen om een probleem te kunnen opsporen. Dat maar gewoon even op het drukste moment van de week doen omdat dan de kans op optreden van het gezochte probleem het grootst is...
Terwijl hij weet dat het systeem onvoldoende geschaald is om überhaupt fatsoenlijk te kunnen loggen en ik met zijn bedrijf hele heldere afspraken heb over het aanbrengen van wijzigingen in "live"-omgevingen. Duidelijke procedures worden met voeten getreden...
Gelukkig snapt zijn management het helemaal en besluiten zij om te kijken of ze iemand anders de schuld kunnen geven. Ze verwijzen naar afspraken met een andere afdeling m.b.t. de wijziging. Die andere afdeling valt echter niet binnen de afspraken m.b.t. opdrachtverstrekking en heeft ook geen opdracht gegeven (ik heb het verslag er op nagekeken). Bovendien zijn de afspraken met mijn afdeling niet nageleefd. Die zijn leidend. Dus niet alleen zijn de afspraken niet nageleefd er worden ook nog eens oneigenlijke argumenten gebruikt (leugens?).
Het verslag van de leverancier spreekt over "afgestemd met andere afdeling". Daarnaast doen ze "verbetervoorstellen" m.b.t. procedures (afstemming en overleg). Dat slaat echt alles!! Ze doen dus eigenlijk het voorstel om de afspraken die wij gemaakt hebben na te leven, maar dan gepresenteerd alsof het vorostel van hen afkomstig is... nu breekt echt mijn klomp.
Dit krijgt nog een flinke staart!!!
Wordt vervolgd...
